Distração na cabine, gelo e fiscalização insuficiente: entenda conclusões do relatório do Cenipa em acidente da Voepass
O relatório final do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) sobre a queda do avião da Voepass, em Vinhedo (SP), definiu recomendações às instituições envolvidas na tragédia - entre elas a ATR, fabricante francesa da aeronave, e a Agência Nacional de Aviação Civil (Anac) - e apontou conclusões sobre o acidente aéreo.
O resultado da investigação foi apresentado nesta quinta-feira (23) e concluiu que falhas da Voepass, dos pilotos e da fiscalização da Anac contribuíram para a queda.
Ao todo, 39 itens foram listados como conclusões da investigação no documento final. Veja, abaixo, um resumo deles:
- Presença de gelo severo: o avião encontrou condições meteorológicas de formação de gelo severo durante o voo. Isso ocorreu ainda durante a subida e persistiu por todo o trajeto;
- Falha no sistema de degelo: a falha técnica afetou o sistema responsável por remover o gelo da asa direita;
- Desconsideração de avisos críticos: o sistema de monitoramento da aeronave emitiu pelo menos oito avisos de velocidade baixa e alertas de performance degradada, mas os pilotos não executaram os procedimentos de emergência previstos para essas situações;
- Falta de atenção na cabine: conversas entre os pilotos sobre assuntos pessoais, não relacionadas ao voo, tiraram o foco do monitoramento do gelo e dos instrumentos;
- Erros na tentativa de recuperação: quando a aeronave perdeu a sustentação e começou a cair (estol), o copiloto agiu de forma contrária aos manuais, puxando o manche em vez de empurrá-lo, o que agravou a situação e impediu a recuperação do controle;
- Problemas de manutenção e registros: o avião ATR 72-500 foi liberado para voar com uma falha técnica no sistema de degelo que não foi registrada em diário de bordo, o que impediu os reparos;
- Falta de segurança: a Voepass tinha cultura de "normalização de desvios", em que pilotos e mecânicos não relatavam as panes em diário de bordo para que os aviões pudessem voar no dia seguinte;
- Fiscalização insuficiente: o relatório aponta que o processo de gerenciamento de risco da Anac não foi suficiente para evitar o acidente;
- Detalhes da queda: o avião entrou em parafuso chato (girando sobre o próprio eixo enquanto caía verticalmente) e completou cinco voltas antes de colidir com o solo.
- Velocidade da queda: Com a perda de controle, a velocidade de descida foi de 14 mil pés por minuto, o equivalente a uma queda de 4 quilômetros a cada minuto.
Quatro recomendações foram direcionadas à European Union Aviation Safety Agency (EASA), órgão que regula o transporte aéreo europeu, para que sejam repassadas à ATR. São elas:
- Mudança nos alertas de desempenho: revisar o procedimento de desempenho degradado (degraded performance) para que o alerta exija ação imediata dos pilotos para acelerar o avião e evitar que fique abaixo da velocidade mínima;
- Regras para curvas com gelo: a ATR deve aprimorar as regras de voo em condições de gelo, para prevenir o aumento da velocidade de estol (perda de controle) causada pela possível inclinação lateral do avião em condição de degradação de performance;
- Melhoria na caixa-preta: incluir a gravação de dados técnicos que atualmente não são registrados, como falhas no sistema de degelo, ativação do sistema de segurança contra estol e a posição dos manches de cada piloto; e
- Mudança no sistema de alerta: reavaliar o sistema de monitoramento (APM - aircraft performance management, em inglês) para aprimorar a consciência situacional da tripulação sobre a gravidade da condição encontrada e à necessidade de executar procedimentos.
O relatório também indicou recomendações à Anac:
- Revisão de checklists: verificar se todas as empresas que operam o modelo ATR no Brasil incluíram nos manuais o procedimento de ajuste de velocidade durante o voo;
- Melhoria na comunicação: revisar as regras de comunicação entre o avião e as equipes de terra, para que a troca de informações sobre perigos seja mais rápida e eficiente durante o voo;
- Aprimoramento da fiscalização: atualizar os processos internos da Anac para atividades de vigilância;
- Divulgação do resultado: compartilhar o resultado da investigação com as companhias aéreas para aumentar a consciência dos pilotos sobre os perigos enfrentados nesse voo; e
- Monitoramento internacional: acompanhar se a autoridade europeia (EASA) vai implementar as mudanças sugeridas no projeto do avião.
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Leia a nota completa:
"A queda do voo 2283, em 9 de agosto de 2024, foi o episódio mais difícil da história da VOEPASS. Desde o momento do acidente, a empresa esteve solidária às famílias das vítimas, compartilhando uma dor que permanece presente em sua memória.
Em mais de 30 anos de operações na aviação brasileira, a companhia jamais havia enfrentado uma situação como essa. Ao longo de três décadas, sempre adotou procedimentos sérios de segurança, capacitação e orientação de tripulação.
A atuação da empresa sempre esteve pautada em padrões de segurança internacionais, contando inclusive com a certificação IOSA desde 2012, um requisito de excelência operacional emitido apenas para empresas auditadas IATA.
A tripulação do voo 2283 era experiente, capacitada e devidamente certificada, acumulando mais de 5.000 horas de voo e com treinamentos técnicos e acompanhamentos de saúde rigorosamente atualizados, sem qualquer registro prévio ou fator que impedisse sua atuação.
Desde o início das apurações, a VOEPASS atua de forma transparente junto ao Cenipa e às autoridades públicas e segue à disposição de todas as instituições e agentes envolvidos para colaborar com o que for necessário".
Segundo a investigação, a aeronave não poderia ter decolado em horário com previsão de chuva porque tinha um erro no sistema de limpador de para-brisa. O turboélice voou entre oito e dez minutos em uma área com condições de gelo severo.
O tenente-coronel Paulo Mendes Fróes, investigador encarregado pelo Cenipa para essa investigação, apontou que antes do voo de Cascavel a Guarulhos, a aeronave apresentava 10 itens com falhas - uma delas no limpador de para-brisa.
"Não poderia ter sido despachado a aeronave nesse horário em virtude da falha no limpador de para-brisa", disse Fróes.
"A aeronave não poderia ter previsão de decolagem se houvesse previsão de chuva uma hora antes e uma hora depois após a previsão da decolagem. Isso também valia para o horário estimado de pouso para a decolagem de destino ou na localidade da alternativa", completou.
O Cenipa apontou que auditorias e inspeções realizadas pela Anac antes do acidente revelaram "diversas não conformidades" relacionadas à manutenção das aeronaves da Voepass, à rastreabilidade de componentes e à prática recorrente de reporte informal de panes - ou até o não reporte.
No entanto, ainda segundo o Cenipa, essas constatações "não foram capazes de auxiliar nas tomadas de decisões estratégicas necessárias à mitigação e ao controle dos riscos".
Com isso, as investigações do órgão concluíram que os problemas apontados pela Anac permitiram a continuidade das operações da Voepass, "apesar das degradações dos níveis de segurança".
Em nota, a Anac afirmou que vai analisar as conclusões do Cenipa em até 120 dias.
O voo 2283 da Voepass caiu na tarde de 9 de agosto de 2024 em um condomínio de Vinhedo, durante o trajeto entre Cascavel (PR) e Guarulhos (SP). As 62 pessoas a bordo - 58 passageiros e quatro tripulantes - morreram.
Foi o acidente aéreo mais grave do Brasil desde o desastre com o voo da TAM, em 2007.
Logo após a tragédia, duas investigações foram abertas. O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) passou a apurar os fatores que contribuíram para a queda e indicar medidas para evitar novos acidentes.
Já a Polícia Federal iniciou um inquérito para apurar se houve crime e produzir um laudo próprio sobre o caso, já que o relatório do Cenipa não pode ser usado para responsabilização criminal.
Um mês depois, o Cenipa divulgou o relatório preliminar da investigação. O documento confirmou que a aeronave enfrentou condições severas de formação de gelo e registrou que a tripulação relatou uma possível falha no sistema antigelo durante o voo.
Também mostrou que o sistema foi acionado e desligado várias vezes ao longo da viagem, mas sem concluir se isso ocorreu por ação dos pilotos ou por outro motivo. O relatório, porém, não apontou a causa do acidente.
Enquanto as investigações avançavam, a Agência Nacional de Aviação Civil (Anac) suspendeu as operações da Voepass, em março de 2025. Três meses depois, cassou o Certificado de Operador Aéreo (COA) da empresa, impedindo a companhia de operar voos comerciais.
Na semana em que a tragédia completou um ano, o g1 publicou reportagens exclusivas sobre o caso. Uma delas revelou o relato de um ex-funcionário da Voepass de que um piloto havia informado verbalmente, horas antes do acidente, falhas no sistema antigelo durante um voo anterior, mas que o problema não foi registrado no diário técnico da aeronave.
O g1 também publicou os áudios das conversas entre piloto e copiloto nos minutos que antecederam a queda.
Em 30 de junho de 2026, familiares das vítimas tiveram acesso pela primeira vez às transcrições das conversas gravadas na cabine durante uma reunião com a Polícia Federal.
Quase dois anos depois da tragédia, o Cenipa concluiu as investigações e divulgou o relatório final, que reúne a análise técnica do acidente e recomendações para aumentar a segurança da aviação e evitar novas tragédias.